DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

DA PRESENTARE ALLA PUBBLICA AMMINISTRAZIONE O AI GESTORI DI PUBBLICI SERVIZI

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
				(cognome)					(nome)     
        
nato a _________________________________________ ( ______ )    il _________________________
			(luogo)				                 (prov.)

residente a _________________________ ( ______ )  in Via ___________________________ n. _____
			(luogo)			  (prov.)			(indirizzo)

consapevole delle sanzioni penali , nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000

DICHIARA
( barrare la/e voce/i che riguardano la/e dichiarazione/i da produrre )

 di essere nato/a a _______________________________ (______ )     il _________________________
 di essere residente a _______________ (______)  in ________________________________________
 di essere cittadino italiano (oppure) ______________________________________________________
 di godere dei diritti civili e politici
 di essere: celibe/nubile/di stato libero
 di essere coniugato/a con ______________________________________________________________
 di essere vedovo/a di  _________________________________________________________________
 di essere divorziato/a da ______________________________________________________________ 
 che la famiglia convivente si compone di:
	(cognome e nome)		(luogo e data di nascita)		(rapporto di parentela)

 di essere tuttora vivente
 che il/la figlio/a è nato/a in data __________________ a _____________________________ ( _____ )
 che il proprio ________________________  __________________________ nato il ______________
			(rapporto di parentela)		(cognome nome)
    a __________________________________ e residente a ____________________________________
    è morto in data ____________________________  a ________________________________________

 di essere iscritto nell’albo o elenco ______________________________________________________
     tenuto da pubblica amministrazione ______________________________  di ____________________
 di appartenere all’ordine professionale ___________________________________________________
 titolo di studio posseduto ___________________________________________ rilasciato dalla scuola /
     università ____________________________________  di ___________________________________
 esami sostenuti ____________________________________ presso la scuola/università ___________
    ___________________________________ di _____________________________________________

 qualifica  professionale  posseduta,  titolo  di  specializzazione,  di  abilitazione,  di    formazione,    di
    aggiornamento e di qualificazione tecnica ________________________________________________
 situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti
    da leggi speciali, per l’anno _______________ è la seguente _________________________________
 assolvimento di specifici obblighi contributivi con indicazione dell’ammontare corrisposto _________
    __________________________________________________________________________________
 possesso e numero del codice fiscale ____________________________________________________
 partita IVA e qualsiasi dato presente nell’archivio dell’anagrafe tributaria _______________________
   ___________________________________________________________________________________
 stato di disoccupazione
 qualità di pensionato e categoria di pensione ______________________________________________
 qualità di studente presso la scuola/università _________________________ di __________________
 qualità di legale rappresentante di persone fisiche o giuridiche, di tutore, di curatore e simili ________
    __________________________________________________________________________________
 iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo ____________________________
 di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle
    attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio ________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
 di  non  aver  riportato  condanne  penali  e  di  non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
     l’applicazione  di  misure  di  prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti 
     nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
 qualità di vivenza a carico di ___________________________________________________________
 nei registri dello stato civile del Comune di ______________________________________ risulta che
    ___________________________________________________________________________________
 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

………………………….
       (luogo e data)
								Il  Dichiarante

							………………………………..

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La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi  consentono.

									Il Ricevente
Data _______________														 					______________________